Artikel bragt i Dansk Glaukom Forenings medlemsblad nr. 53

LASER OG KIRURGI VED GLAUKOM 

Videnskabelige studier har utvetydigt vist, at sænkning af øjentrykket bremser udviklingen af glaukom hos langt de fleste. Selvom man gennem årene har forsket i nervebeskyttende behandlinger mod glaukom, har man på nuværende tidspunkt kun kunnet påvise, at øjentryksænkende behandlingsstrategier virker. Alle behandlinger til patienter med glaukom sænker således øjentrykket. Man kan sænke øjentrykket på forskellige måder. Den hyppigste måde er ved brug af øjendråber, som enten nedsætter produktionen af øjenvæsken (kammervæsken) inde i øjet eller øger drænagen af denne  fra øjets indre. Alternativt kan man behandle med forskellige former for laser. Den hyppigste laserbehandling  foranlediger et øget flow i øjets indre afløb (trabekuloplastik), mens andre laserformer kan lette vejen for øjenvæsken fra der, hvor den dannes, til der hvor afløbet findes (iridotomi eller iridoplastik). Endelig findes der en laserbehandling, som mindsker produktionen af øjenvæske (cyklodiodelaser). Der er megen debat om, hvornår man skal tilbyde en operation for glaukom, men på nuværende tidspunkt tilbydes en operation i langt de fleste tilfælde, når øjendråber og laser ikke har tilstrækkelig effekt. Generelt er operation for glaukom den mest effektive måde at få øjentrykket ned. Rationalet ved at være henholdende med operation er de uomtvistelige risici, som de fleste operationer for glaukom indebærer. Der er dog ingen tvivl om, at risici ved at undlade at operere hos en patient med glaukomforværring og utilstrækkelig effekt af øjendråber og laser er større, hvis man ikke opererer, end de risici, der eksisterer ved en  operation. Det er altså en balance mellem risici ved at udøve kirurgi og at være tilbageholdende, som afgør, hvorvidt patienten tilbydes kirurgi. Operationer for glaukom foregår langt overvejende på landets øjenafdelinger, og generelt er det nødvendigt med mange kontroller efter operationerne. Der opereres i dag omkring 200 pr. 1 mio. indbyggere i Danmark. Dvs. det er et fåtal af patienter med glaukom, som ender med at få en egentlig operation. Alle former for glaukomoperationer har på den ene eller anden måde til formål at øge drænagen af øjenvæske fra øjet.  Generelt bør man informere patienterne om, at uanset hvilke behandlinger de tilbydes mod glaukom, må de ikke forvente, at synet bliver bedre, men at forværringen af glaukom vil blive bremset. 

Laserbehandlinger for glaukom

Selektiv Laser Trabekuloplastik (SLT)

Ved denne behandling giver øjenlægen laserenergi svarende til afløbskanalen (kammervinklen) inde i øjet. Afløbet i øjet kan sammenlignes med en finmasket si med mange lag, hvor laserbehandlingen får omorganiseret strukturen. På den måde forbedres afløbet således, at væsken i øjet lettere kommer ud, og øjentrykket sænkes. 

SLT er en anerkendt og gennemprøvet metode, og studier har dokumenteret, at det giver god tryknedsættelse af samme størrelsesorden som den, man kan opnå med en enkelt dråbe. SLT virker på ca. 75% af patienterne, og behandlingen kan om nødvendigt gentages en enkelt gang. Det kan tage flere uger, før der ses effekt af behandlingen. Nogle patienter bliver efterfølgende fri for at bruge øjendråber mod glaukom, men hos andre er laserbehandlingen et supplement til de tryksænkende dråber. Man skal fortsat gå til øjenlægekontrol som før laserbehandlingen, da virkningen kan fortage sig med tiden. Ligesom med alle andre tryksænkende behandlinger kan patienten ikke forvente, at synet bedres ved laserbehandlingen.

Iridotomi: Laserbehandling af regnbuehinden

Denne form for laserbehandling gives til særligt udvalgte patienter, som er i risiko for at udvikle lukketvinklet glaukom. Behandlingen består i, at øjenlægen laver et lille hul i regnbuehinden med en laser. Hullet i regnbuehinden skaber en genvej for væsken i øjet, som kan løbe igennem hullet og videre ud igennem øjets afløbskanal.  

Cyclofotokoagulation

Ved denne laserbehandling laserbehandles den struktur, der danner øjets væske (strålelegemet). Laserbehandlingen nedsætter således dannelsen af øjenvæsken, hvorved øjentrykket sænkes. Operationen anvendes oftest på meget syge glaukomøjne, hvor andre behandlinger ikke har været tilstrækkelige. 

Operationer for glaukom

Trabekulektomi

Trabekulektomi er den mest anerkendte og veldokumenterede metode til kirurgisk behandling af glaukom. 70-90 % af de patienter, som gennemgår operationen, vil efterfølgende kunne opnå tilstrækkelig kontrol af øjentrykket. 

Operationen foregår oftest i lokalbedøvelse og varer cirka 1 time. Ved operationen dannes et nyt afløb gennem øjets væg, hvorigennem øjenvæsken kan passere ud under øjeæblets slimhinde.

Indtil øjentrykket er stabilt efter operationen er hyppige kontrolbesøg af afgørende betydning for resultatet af operationen. Ved kontrollerne testes om behandlingen har tilstrækkelig tryksænkende virkning, doseringen af binyrebarkhormonøjendråberne tilpasses, og små finjusteringer af tråde kan komme på tale i forbindelse med finjustering af, hvor meget væske, som skal dræneres fra øjet. Supplerende kirurgisk behandling eller behandling med tryksænkende øjendråber kan blive nødvendigt for at opnå et tilfredsstillende øjentryk.

Synet vil ofte være sløret de første uger efter operationen, men vender sædvanligvis tilbage til samme niveau som før operationen i løbet af nogle måneder. Alvorlige, synstruende komplikationer såsom infektion, blødning og skader på nethinden forekommer hos 1-2 %.

Preserflo-Microshunt

Preserflo® er navnet på et tyndt rør, som kan opereres ind i øjets væg. Øjenvæsken kan derefter sive gennem det tynde rør og ud under øjets slimhinde. Operationen har vist lovende resultater i internationale studier. Som regel er der behov for færre kontroller efter denne operation sammenlignet med en trabekulektomi. Operationen er et alternativ til en trabekulektomi, men kan ikke erstatte den, da begge har deres fordele og ulemper. 

iStent

En iStent er navnet på et lille titanium rør, som kan opereres ind i øjets afløb (kammervinklen) og nedsætte modstanden i den første passage gennem øjets naturlige afløbssystem. Denne metode kan bruges ved lette tilfælde af glaukom og bruges ofte i forbindelse med en grå stær operation hos patienter med forhøjet øjentryk. Det kan være en relevant behandling hos patienter med mild glaukom, men den tryksænkende effekt er sparsom i forhold til andre operationer for glaukom. 

Ahmed og Baerveldt dræn 

Ved denne operation indsættes et rør gennem øjets væg. Øjenvæsken kan derefter sive gennem røret og ud på overfladen af øjet, hvor øjenvæsken opsuges af øjets slimhinde. For at forhindre at røret stopper til, er det forsynet med en tynd plade, som sys fast under slimhinden på øjets overflade. Pladen vil kunne føles under øjenlåget, men kan ikke ses og vil kun sjældent genere. Disse dræn bruges oftest til øjne som tidligere er blevet opereret for glaukom eller til komplicerede former for glaukom.

Operation for grå stær: fjernelse af øjets linse 

Udover de traditionelle operationer for glaukom, som direkte har til formål at øge drænagen af væske fra øjet, har en operation for grå stær en plads i behandlingen af nogle patienter med glaukom. Ved udvikling af grå stær kan linsen i øjet vokse og dermed aflukke for passagen af øjenvæske fra produktionsstedet (strålelegemet) til kammervinklen. En sådan aflukning karakteriserer patienter med lukketvinklet glaukom.

Opsummering

Øjenkirurgen vil ud fra en individuel vurdering af hver enkelt patient beslutte hvilken operation, der kan tilbydes. Selvom en øjenoperation for glaukom ikke er risikofri, kan man som patient berolige sig med, at operationerne giver gode resultater, og det faglige niveau i Danmark er højt. Det er beklageligt, at der ikke er operationer eller behandlinger, der  kan reparere de skader, som sygdommen har forårsaget, men der er heldigvis mange operationer, der kan bremse tilkomsten af nye skader og dermed holde sygdommen i ro. 

Sofie Juhl Munk, 1.reservelæge, Øjenafdelingen, AUH

Miriam Kolko, Professor, overlæge, PhD, Øjenafdelingen, Rigshospitalet 

Niklas Telinius, Afdelingslæge, klinisk lektor, PhD, dr.med, Øjenafdelingen, AUH

[Alle artikler, indhold, billeder og andre materialer på denne hjemmeside er beskyttet af ophavsret. Uden forudgående skriftlig tilladelse er det ikke tilladt at reproducere, distribuere, ændre eller på anden måde anvende indholdet fra denne hjemmeside, hverken helt eller delvist.]